事故は、不完全燃焼防止装置（安全装置）が働かなくなって起こったとみられる。この不作動は（１）不完全燃焼を感知して安全装置が働きガス供給が停止（２）再度点火ボタンを押すとガス供給が再開し、不完全燃焼状態のまま約２０秒間燃える――という現象が引き金となった。この現象が何度も繰り返された結果、不完全燃焼で発生したすすが機器内部に次第にたまり、安全装置の部品の穴をふさいで、機能を完全に失わせたらしい。
リンナイによると、同社は９９年２月に東京ガスから、不作動が起きる事例があるとして「安全装置が働いた場合に再点火できないよう改良するべきだ」と提案を受けたという。提案を受けてリンナイは、再点火防止機能の開発に着手。同年１２月、コンピューター制御の同装置を装備した新型機器を発売した。
